100 %, 200 % de remboursement. Qu’est-ce que cela veut dire ?

Le régime obligatoire (Sécurité sociale) a défini pour chaque acte médical un tarif de convention (TC) ou base de remboursement (BR). Le tarif de convention sert de base de calcul à vos remboursements de Sécurité sociale et de mutuelle de santé. La part non remboursée par la Sécurité sociale est appelée ticket modérateur. Pour un grand nombre de personnes, une prise en charge par la mutuelle à 100 % signifie un remboursement intégral. Or cela est faux. Lorsqu’une mutuelle propose un remboursement de 100 %, cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100 % du tarif de convention. Or, il arrive souvent que le tarif pratiqué par le professionnel de santé soit bien supérieur au tarif conventionnel. Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 100 %.

 

Lorsque le tarif de la consultation d’un médecin dépasse le tarif de convention, le remboursement de la Sécurité sociale reste le même, votre reste à charge est donc plus important. Lorsque l’on parle d’un remboursement de 100 % de la part de la mutuelle, cela veut dire que celle-ci prend en charge 100 % du tarif de base du régime obligatoire (BR ou TC). Dans le cas d’une consultation à 25 euros, cela veut dire que la mutuelle rembourse le ticket modérateur moins 1 euro, qui correspond à la participation forfaitaire. 200 % signifie que le remboursement s’élève à deux fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
 

 

Qu’est-ce qu’un médecin signataire de l’OPTAM ?

Depuis le 1er janvier 2017, l’OPTAM et l’OPTAM-CO remplacent le CAS, le contrat d’accès aux soins. Ils ont pour but de poursuivre l’encadrement des dépassements d’honoraires que pratiquent les médecins du secteur 2, qui fixent eux-mêmes les tarifs de leur consultation. L’OPTAM-CO concerne les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique. Les remboursements des dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale et la mutuelle sont plus importants pour les médecins adhérant à l’OPTAM. Les dispositifs de l’OPTAM conditionnent le niveau de prise en charge de vos consultations chez un médecin de secteur 2 lorsqu’il pratique des dépassements d’honoraires. Pour savoir si un médecin est signataire de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO, rendezvous sur l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Vous pourrez y trouver les médecins qui pratiquent la spécialité que vous recherchez, recensés par secteur géographique, et vérifier s’ils sont signataires de l’OPTAM.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Mis en place pour responsabiliser les patients, les professionnels et les complémentaires santé, le contrat responsable incite chaque assuré à respecter le parcours de soins coordonnés afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de ses dépenses de santé. Pour être qualifié de responsable, un contrat doit respecter un cahier des charges précis fixé et ponctuellement révisé par le gouvernement.

La franchise de 1 euro récupérée par la Sécurité sociale est-elle remboursée par ma mutuelle ?

La réponse est non. L’euro de franchise reste toujours à la charge du patient. Votre mutuelle ne peut en aucun cas le prendre en charge.

Est-ce que je peux changer de formule comme je veux ?

Si vous le souhaitez, vous pouvez effectivement changer de formule en nous prévenant deux mois avant l’échéance annuelle, soit avant le 31 octobre de l’année en cours, ou dans les 20 jours suivant la réception de votre appel de cotisations, le cachet de la poste faisant foi. Attention, le changement de formule vous engage pour 24 mois.

Puis-je payer mes cotisations par chèque ?

Depuis le 1er janvier 2019, vous pouvez payer par chèque mais vous devez régler la totalité de la cotisation annuelle en un versement unique. Pour vous éviter tout tracas, optez pour le prélèvement mensuel ou trimestriel.

La formule choisie par mon employeur ne me suffit pas. Puis-je la compléter ?

C’est effectivement tout à fait possible. Vous pouvez souscrire à notre surcomplémentaire Extentia Plus et compléter ainsi vos remboursements.

Pour aller plus loin 

Comprendre ses remboursements, c'est aussi choisir une complémentaire santé adaptée à ses besoins. Découvrez notre gamme de complémentaires santé et trouvez la formule adaptée à votre situation et à votre budget.