Panier de soins et contrat responsable : tout savoir sur les garanties minimales exigées dans un contrat collectif obligatoire
Pour bénéficier des exonérations de charges sociales prévues dans la loi sur la Généralisation de la complémentaire santé, les contrats collectifs à mettre en place doivent, en termes de garanties offertes, respecter une double contrainte :
- Répondre aux exigences des contrats responsables ;
- Intégrer un panier de soins minimum (nommé panier de soins ANI) défini par décret.
1/ Les contraintes du contrat Responsable :
Les complémentaires santé mises en place par les entreprises doivent se conformer aux contraintes des Contrats Responsables et Solidaires pour pouvoir bénéficier des avantages fiscaux et sociaux attachés aux contrats collectifs obligatoires : taxe sur les conventions d'assurance de 7% (au lieu de 14%) et cotisations exonérées de charges sociales et fiscales.
Commençons pas le plus simple, les contraintes du contrat solidaire sont au nombre de deux :
- N'avoir aucune sélection médicale à la souscription (pas de questionnaire médical).
- Ne pas fixer le montant des cotisations et son évolution en fonction de l’état de santé du patient.
Donc, pas d'impact sur le niveau minimal des garanties pour ce volet "Solidaire".
A l'inverse, les contraintes du contrat Responsable touchent fortement aux niveaux de garantie et de remboursement. Ainsi, les contrats responsables doivent :
- Participer à la maîtrise des dépenses de santé en laissant à la charge des assurés des participations forfaitaires et franchises (sur les boites de médicaments ou les consultations par exemple)
- Inciter les personnes couvertes à respecter le parcours de soins par l'interdiction de prendre en charge les pénalités financières en cas de consultation hors parcours de soins
- Favoriser la prévention
- S'assurer que les contrats sont de bons niveaux (pour s'en assurer, des minimas de couverture ont été fixés) sans pour autant être inflationnistes (comprendre sans inciter les professionnels de santé à augmenter leurs prix). Pour y parvenir, des maximas de remboursement ont également été fixés.
Pour obtenir le label "Responsable", le contrat à mettre en place doit ainsi avoir les caractéristiques suivantes :
1. Intégrer la prise en charge du ticket modérateur pour tous les actes à l'exclusion éventuelle
- des médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par l'Assurance maladie,
- de l'homéopathie,
- des cures thermales.
2. Prendre en charge l'intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (les établissements médico-sociaux ne sont pas concernés).
3. Si des dépassements d'honoraires sont prévus dans le contrat (en médecine de ville et/ou en hospitalisation) :
- Limiter le remboursement total 200% (Régime Obligatoire + Régime Complémentaire) pour les médecins non adhérents à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée et Option Pratique Tarifaire Maîtrisée-Chirurgie Obstétrique (Optam et Optam-CO)
- Réduire le remboursement des médecins non signataires OPTAM et OPTAM-CO d'au moins 20% par rapport à celui des médecins signataires.
4. Prendre en charge les lunettes (appelées désormais « équipement d'optique médicale »), soins prothétiques dentaires et aides auditives appartenant à une liste réglementée "100% Santé" à hauteur des honoraires limites de facturation (HLF) ou des Prix Limites de Vente (PLV) de manière à ce que les assurés n'aient aucun reste à charge.
5. Encadrer les remboursements de lunettes hors 100% santé entre des planchers et plafonds différents selon que la paire de lunette est équipée de verres simples, complexes (les progressifs ou multifocaux par exemple) ou très complexes.
Remboursement d’un équipement d’optique médicale (une monture + 2 verres) si un forfait est prévu aux garanties
| Minimums | Maximums | |
|---|---|---|
| a. Verres simples | 50€ | 470€ |
| b. Verres complexes | 200€ | 800€ |
| c. Verres très complexes | 200€ | 850€ |
Au sein de ces forfaits, le remboursement de la monture seule ne peut jamais excéder 100€.
6. Limiter la prise en charge à un équipement optique (2 verres et 1 monture) tous les 24 mois, ramenés à 12 mois pour les mineurs ou en cas d'évolution justifiée de la vue.
7. Limiter la prise en charge des aides auditives à un équipement tous les 4 ans.
Ces contraintes de garanties du contrat responsable s’appliquent aux contrats collectifs comme aux contrats individuels. Mais les contrats collectifs obligatoires doivent répondre à une contrainte supplémentaire : celle dite du "panier minimum ANI".
2/ Le panier de soins ANI collectif :
Il s'agit des garanties minimums qui doivent être proposées aux salariés dans le cadre d'un contrat santé collectif, obligatoire et responsable mis en place par l'entreprise dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé.
Le panier de soins ANI reprend l'essentiel des contraintes du contrat responsable avec toutefois quelques contraintes supplémentaires :
1. Le remboursement des prothèses dentaires et soins d'orthodontie doit s'établir à au moins 125% du tarif de la Sécurité sociale (contre une couverture à 100% pour les contrats responsables).
2. En optique, les différences par rapport aux contraintes du contrat responsable (voir plus haut) sont au nombre de deux :
- Il est obligatoire de prévoir un forfait de remboursement (ce qui n'est qu'une possibilité pour les contrats responsables)
- Ce dernier doit être au minimum de 100€ pour les équipements comprenant une monture et 2 verres simples (contre 50€ pour les contrats responsables).
Pour terminer :
Dans de nombreux secteurs d'activité, les partenaires sociaux (syndicats représentants les employeurs et les salariés) ont négocié des accords de branche en matière de complémentaire santé. Ces accords définissent très souvent des niveaux de garanties plus élevés que les garanties minimales du panier ANI et du contrat responsable.
Si votre CCN intègre un accord collectif frais de santé, le contrat à mettre en place dans votre entreprise devra alors respecter les niveaux définis en les considérant comme des minimums.
Vous avez encore des questions sur les garanties à intégrer dans votre contrat collectif obligatoire ?
Les conseillers entreprises de Mutélios (fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF) sont à votre disposition. Véritables experts des contrats collectifs obligatoires et facultatifs, ils pourront répondre à toutes vos questions et vous conseiller au mieux sur les garanties à mettre en place dans le respect des contraintes légales et conventionnelles.
N'hésitez pas à les consulter en leur écrivant à entreprises@mutelios.fr ou en téléphonant au 01 53 36 92 52.
Date mise à jour : décembre 2024