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Tout savoir sur la couverture santé obligatoire des travailleurs handicapés en ESAT

Une obligation nouvelle et tardive

Depuis le 1er juillet 2024, l'ensemble des ESAT est tenu de proposer une complémentaire santé collective et obligatoire à leurs usagers travailleurs handicapés, alignée sur la généralisation de la complémentaire santé des salariés privés instaurée dès 2016. Cette avancée, issue de la loi pour le Plein emploi du 18 décembre 2023, vise à corriger les inégalités d’accès à la couverture santé, longtemps subies par ces usagers dont le statut n’était pas assimilé à celui de salarié au sens du Code du travail puisqu’ils relèvent du Code de l’action sociale et des familles. Cette réforme tardait toutefois à se mettre en place de manière effective dans l’attente d’arrêtés et décrets précisant certains aspects essentiels. Fin août 2025 soit quatorze mois après la mise en place théorique de cette réforme, ces textes sont enfin parus ! Décryptage.

Des garanties minimales identiques au panier ANI et au contrat « responsable »

C’était déjà une certitude, les contrats collectifs obligatoires des ESAT doivent répondre aux mêmes minimas de couverture que ceux mis en place dans les Entreprises à savoir :

  1. Le respect du caractère responsable du contrat et donc notamment l’accès au dispositif 100% santé en dentaire, optique et audition
  2. Le respect du panier ANI minimum à savoir :
  • Le remboursement intégral du ticket modérateur sur tous les actes et soins remboursés par la Sécurité sociale (hors exceptions réglementaires).
  • La prise en charge du forfait journalier hospitalier : remboursement total et sans limitation de durée.
  • Pour les soins dentaires prothétiques et orthodontiques : prise en charge à hauteur de 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Pour le territoire d’Alsace-Moselle, le récent Décret n° 2025-845 du 25 Août 2025 prévoit toutefois une adaptation pour prendre en compte les prestations et cotisations additionnelles du régime local.

Côté cotisations : une compensation déterminante de l’Etat enfin formalisée

Comme pour les Entreprises, la participation des ESAT au contrat collectif obligatoire santé a été fixée à 50%. Cette charge financière nouvelle, dans des structures dont le modèle économique est déjà fragile, avait jusqu’à présent fortement freiné la mise en place de ces contrats. 

Pour amortir cette charge, la loi de finances 2025 prévoyait une enveloppe annuelle de 18 millions d’euros mais sans que l’on connaisse précisément à quelle hauteur interviendrait l’Etat. Un arrêté paru également le 25 août au Journal Officiel précise que « la compensation par l’État est égale, pour chaque établissement ou service d’accompagnement par le travail, à la moitié des cotisations dues au titre de la couverture collective à adhésion obligatoire… ».

Dit autrement, si la cotisation au contrat collectif obligatoire santé est bien payée pour moitié par les ESAT et par les usagers, le système de compensation mis en place par l’Etat permet au total de ramener la charge financière pour les ESAT à 25%.

Point d’attention : cette compensation prend effet pour les cotisations dues au titre de l’année 2025 et des suivantes. Les ESAT ayant mis en place le contrat obligatoire dès le 1er Juillet 2024 se trouvent donc devoir assumer l’intégralité de leur participation sur cet exercice.

Des cas de dispenses désormais clarifiés

Comme au sein des Entreprises, les travailleurs handicapés usagers des ESAT peuvent faire valoir un certain nombre de cas de dispense s’ils ne souhaitent pas adhérer au contrat collectif obligatoire. Ces cas de dispense sont listés dans le décret n°2025-845 et sont globalement proches de ceux applicables aux salariés.

A noter que l’arrêté distingue clairement les dispenses « d’ordre public » et les dispenses « facultatives » applicables uniquement si elles sont « prévues dans l’acte fondateur du régime. Ces cas de dispense facultative sont au nombre de 6 dont trois très classiques : bénéficiaire de la C2S ; couvert par un contrat individuel jusqu’à expiration de celui-ci ; bénéficiaire d’un autre contrat collectif obligatoire ou d’un régime spécial y compris en qualité d’ayant droit. 

Trois cas de dispense sont toutefois spécifiques et repris intégralement ci-dessous : 

  1. Lorsque le travailleur est bénéficiaire d’un contrat d’accompagnement par le travail d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
  2. Lorsque le travailleur est bénéficiaire d’un contrat d’accompagnement par le travail d’une durée inférieure à douze mois, même s’il ne bénéficie pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  3. Lorsque l’adhésion au système de garanties conduirait le travailleur à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 15 % du montant de sa rémunération garantie
     

Si classiquement, le décret spécifie que l’ESAT doit être en mesure de produire la demande de dispense des travailleurs concernés », il précise également que « la demande comporte la mention selon laquelle le travailleur handicapé a été préalablement informé par l’établissement des conséquences de son choix. »

Textes officiels — Références