Comment lire et comprendre un tableau de garanties d'une mutuelle santé

Définitions des termes techniques, abréviations et sigles les plus courants

BR (Base de Remboursement)

C'est le tarif officiel fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical. Les remboursements de l'Assurance Maladie et de la mutuelle sont souvent calculés en pourcentage de cette base. Par exemple, depuis le 1er janvier 2025, une consultation chez un médecin généraliste a une BR de 30€.

BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale)

C'est un synonyme de BR, utilisé dans certains tableaux de garanties pour plus de clarté.

FR (Frais Réels)

Il s'agit du montant total facturé par le professionnel de santé. Une mutuelle qui rembourse "en frais réels" couvre l'intégralité des dépenses engagées, dans la limite du contrat.

TM (Ticket Modérateur)

C'est la part des frais de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie, sauf si elle est prise en charge par votre mutuelle. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste avec une BR de 30€, si l'Assurance Maladie rembourse 70% (soit 21€), le ticket modérateur est de 9€ (30€ - 21€). À noter que ce montant peut être couvert par votre mutuelle.

RAC (Reste à Charge)

C'est le montant qui reste à payer par l'assuré après les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Il inclut le ticket modérateur, les éventuels dépassements d'honoraires et les franchises médicales obligatoires.

RAC 0 (Reste à Charge Zéro)

Aussi appelé "100% Santé", c'est un dispositif qui garantit une prise en charge intégrale pour certains soins dentaires, optiques ou auditifs. Les équipements concernés doivent respecter des critères spécifiques pour être éligibles au remboursement intégral.

OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)

C'est un dispositif qui vise à limiter les dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2. Les médecins signataires s'engagent à respecter un plafond pour leurs dépassements et en échange ils bénéficient d’une base de remboursement plus importante pour leurs actes. Au total cela permet aux patients d'obtenir de meilleurs remboursements à la fois de la sécurité sociale et de leur mutuelle.

OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique)

C'est une version spécifique de l'OPTAM pour les chirurgiens et obstétriciens. Elle encadre également les dépassements d'honoraires dans ces spécialités.

RO (Régime Obligatoire)

Il s'agit du système d'Assurance Maladie auquel chaque assuré est affilié en fonction de sa situation professionnelle ou personnelle (par exemple : régime général, régime agricole). Il garantit une couverture minimale des frais de santé.

TA (Tarif d'Autorité)

C'est le tarif utilisé comme base de remboursement pour les actes effectués par des professionnels non conventionnés avec l'Assurance Maladie. Ce tarif est très faible comparé au tarif conventionné, ce qui expose les patients à un reste à charge important.