Tout savoir sur les complémentaires santé
Qu’est ce qu’une complémentaire santé ?
Les termes « complémentaire santé » désignent les "assurances santé" (synonyme) qui viennent compléter les prestations versées par les différents régimes d’Assurance maladie en matière de frais de santé.
Il s'agit donc d'un contrat d'assurance de personnes, souscrit pour une durée de 12 mois et renouvelable par tacite reconduction.
Dans le langage courant, très souvent et à tort, une complémentaire santé est appelé une mutuelle. Dans le langage courant, très souvent et à tort, une complémentaire santé est appelé une mutuelle
A quoi ça sert une complémentaire santé ?
1 - Une complémentaire santé rembourse le ticket modérateur non remboursé par l’assurance maladie. C’est son rôle originel.
Pour rappel, l’assurance maladie fixe pour chaque acte de soins :
- Une base de remboursement qui correspond aux prix auquel l’assurance maladie considère que cet acte devrait être facturé par les professionnels de santé. Par exemple, la base de remboursement d'une prothèse dentaire est de 120€
- Un taux de remboursement : c’est la part de la base de remboursement que l’assurance maladie va nous rembourser. Pour une prothèse dentaire, le taux de remboursement de l'assurance maladie est de 60%.
La partie de la base de remboursement non remboursée par l’assurance maladie (40% dans le cas de notre prothèse dentaire) s’appelant le ticket modérateur.
2- Une complémentaire santé rembourse les dépassements souvent facturés par les professionnels de santé : consultation visite, hospitalisation, prothèses dentaires, optique…
Ce remboursement peut être total ou partiel, couvrir certaines dépenses mais pas d’autres selon le niveau de couverture de votre complémentaire santé
Pour rappel :
Dépassement = montant facturé par un professionnel de santé qui dépasse le montant de la base de remboursement fixée par l’assurance maladie. Dans le cas d'une prothèse dentaire céramo-métallique le tarif moyen national est de 500€ alors que la base de remboursement n'est que de 120€... sur lesquels l'assurance maladie ne rembourse que 72€ (60% de 120€) soit un ticket modérateur de 48€ (40% de 120€) et un dépassement de 380€ qui peuvent être pris en charge en toute ou partie par votre mutuelle selon votre niveau de garantie.
3- Une complémentaire santé peut couvrir des dépenses de santé pas du tout prises en charge par l’assurance maladie. C’est assez fréquemment le cas pour les lentilles de contact, la pose d’implants dentaires, les médecines douces ou complémentaires…
4- Une complémentaire santé apporte enfin des services qui vont beaucoup plus loin que le simple remboursement des dépenses de santé et qui s'avèrent extrêmement utiles tout au long de la vie : nombreux services d'assistance à domicile en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation, téléconsultation de médecins 24h/24, services de prévention santé, de 2ème avis médical, protection juridique en cas de litige avec un professionnel de santé, action sociale, tiers payant…
En résumé, une complémentaire santé est vraiment très utile pour ne pas dire indispensable. D’ailleurs 95% de la population française en possède une.
Que couvrent les complémentaires santé ?
Il existe de très nombreuses garanties complémentaires santé différentes donc il est difficile de généraliser.
En général, les principales garanties d’une complémentaire santé sont les prises en charge :
- des consultations et soins médicaux,
- des médicaments,
- de l'hospitalisation,
- des soins et des prothèses dentaires,
- des dépenses d’optiques (lunettes, lentilles)
- des appareils auditifs.
Toutefois, selon l'organisme assureur et le niveau de la complémentaire santé, cette liste peut s’allonger à d’autres domaines où l’assurance maladie n’intervient pas ou peu comme par exemple :
- les médecines douces et parallèles comme la chiropractie, l’étiopathie, l’ostéopathie, l’acupuncture, l’homéopathie ou la diététique par exemple
- l’automédication et la pharmacie non remboursée par la Sécurité Sociale
- les cures thermales
- les frais des personnes accompagnant une personne hospitalisée
- l’implantologie, la parodontologie, l’orthodontie non remboursée et les prothèses non remboursées
- les lentilles de contact non remboursées
- les opérations de chirurgie correctrice de la vision
Enfin, certains organismes assureurs intègrent dans leurs complémentaires santé des prestations et des services de prévention ou d’accompagnement plus ou moins étendus.
Mutélios (née de la fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF) intègre par exemple dans toutes ses garanties complémentaires santé des prestations :
- pour favoriser la pratique d’une activité physique ou sportive
- pour inciter à la réalisation de bilans ou actes de prévention dans de nombreux domaines (vaccinations internationales, ostéodensitométrie, bilan auditif, aide à l’arrêt du tabac et même préservatifs)
- pour permettre un accès facile et rapide à des médecins en cas de besoin urgent ou de questions importantes (téléconsultation et 2ème avis médical)
- pour accompagner les périodes d’hospitalisation et de sortie d’hospitalisation avec des services et aides très utiles
En savoir plus sur les surcomplémentaires santé
Il existe différentes catégories de complémentaires santé.
1. Les complémentaires santé responsables et solidaires (la majorité des garanties) et celles qui ne le sont pas.
Pour être responsable et solidaire, une complémentaire santé doit respecter certains critères fixés par l’assurance maladie et bénéficie en contrepartie d’une taxation allégée. (en savoir plus sur les complémentaires santé solidaires et responsables)
2. Les complémentaires santé globale et les complémentaires santé partielles.
Une complémentaire santé globale intervient sur l’ensemble des dépenses de santé (pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique) alors qu’une complémentaire santé partielle se focalise sur la couverture de certains risques particuliers.
Deux exemples de garanties partielles puisées dans les complémentaires santé proposées par Mutélios
- les garanties Hospit Solo se focalisent sur la prise en charge des dépenses d’hospitalisation uniquement (maillage interne en savoir plus)
- la garantie Actiléa A spécialisée sur la prise en charge des dépenses courantes et d’hospitalisation mais pas de celles d’optique ou dentaire (en savoir plus).
3. Les complémentaires santé collectives et les complémentaires santé individuelles :
- Les complémentaires santé collectives (également appelées, contrats collectifs, contrats groupe, contrats frais médicaux…) sont souscrites par des personnes morales (entreprises, associations, collectivités territoriales, ministères, communes…) au bénéfice d'un groupe d'individus : salariés, agents, adhérents, habitants, TNS...
Les individus peuvent avoir le choix (il s’agit alors de contrats groupe à adhésion facultative) ou l’obligation (il s’agit alors de contrats groupe à adhésion obligatoire) d’adhérer à la complémentaire santé collective proposée par la personne morale.
Toutes les personnes adhérentes à cette complémentaire santé collective bénéficient des mêmes garanties.
Depuis le 1er janvier 2016, la loi sur la sécurisation de l’emploi oblige les entreprises à proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés (en savoir plus)
Mutélios (née de la fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF) met son expertise au services des entreprises (TPE, PME, ETI), associations et collectivités pour mettre en place ou optimiser leurs contrats complémentaire santé collectifs à adhésion facultative ou obligatoires (en savoir plus).
- Les complémentaires santé individuelles sont souscrites par des personnes physiques pour couvrir un foyer et un seul (jeunes, couple, famille, famille monoparentale, retraités, professionnels, travailleurs non salariés, étudiants…). L’adhérent principal choisit librement le niveau de couverture de sa complémentaire santé qui s'applique à tous ses ayants droit (conjoint, enfant(s) bénéficiaires du contrat). La tarification de ces complémentaires santé individuelles est généralement fonction de l’âge et du nombre de personnes couvertes et éventuellement de leur lieu de résidence. L'adhésion est annuelle.
4. Enfin les complémentaires santé classiques et les complémentaires santé modulaires.
- Une complémentaire santé classique offre un niveau de remboursement à peu près équivalent sur l’ensemble des postes de soins (pharmacie, soins courants, hospitalisation, dentaire, optique, audiologie...). Les gammes Actiléa ou Excelsia de Mutélios sont des bons exemples de ce type de complémentaire santé classique (en savoir plus).
- Dans une complémentaire santé modulaire, c’est vous qui choisissez le niveau de couverture que vous voulez pour chacun des grands postes de soins : pharmacie et soins courants, hospitalisation, dentaire, optique.
Une complémentaire santé modulaire permet ainsi de personnaliser davantage sa couverture à ses besoins. Le niveau de souplesse offert dans la personnalisation des garanties peu varier fortement une complémentaire santé modulaire à une autre.
L’un des meilleurs exemples de complémentaire santé modulaire nous est donné par la gamme Actiléa Néo de Mutélios : 4 modules de soins disponibles en 6 niveaux de garantie permettent de composer en toute liberté près de 600 combinaisons possibles de complémentaire santé (en savoir plus).
"Mutuelle" et "mutuelle santé" sont devenus des appellations génériques qui remplacent souvent et à tort « complémentaire santé » pour désigner le service consistant à rembourser vos dépenses de santé en complément du remboursement de votre régime obligatoire. Il s’agit d’un abus de langage que certains opérateurs utilisent volontairement pour entretenir la confusion.
Les complémentaires santé sont en effet diffusées par trois types d’acteurs :
- Les compagnies d’assurance (société de capitaux dont la finalité est le profit) relevant du code des assurances,
- Les institutions de prévoyance (organismes non lucratifs à gestion paritaire) relevant du code de la Sécurité Sociale gérées par les syndicats d’employeurs et de salariés
- Les mutuelles ou mutuelles santé (personne morale de droit privé sans finalité lucrative) qui relèvent du code de la mutualité et sont gérées par des représentants élus par leurs adhérents.
- Confier sa complémentaire santé à une vraie mutuelle, c’est la garantie ainsi pour vous :
- De choisir un organisme dont la seule vocation est la protection et la satisfaction de ses adhérents (et non de réaliser des profits),
- De choisir un organisme dirigé par des administrateurs bénévoles, adhérents comme vous à la mutuelle et que vous élisez régulièrement,
- De pouvoir participer à toutes les décisions importantes en votant lors des assemblées générales annuelles.
Plusieurs points sont à considérer lors du choix d’une complémentaire santé.
L’étendue et le niveau des garanties que vous souhaitez : il est important de bien adapter votre complémentaire santé à vos besoins et à ceux de votre famille. Si vous avez les uns et les autres des besoins très différents, pensez que vous n’êtes pas obligé d’avoir la même complémentaire santé et privilégiez les complémentaires santé modulaires qui permettent de mieux « personnaliser votre couverture ».
Si vous avez à peu près les mêmes besoins, vous aurez, au contraire, probablement intérêt à regrouper tous les membres de votre foyer sur la même complémentaire santé pour bénéficier d’éventuelles réductions familiales.
Les questionnaires de santé : ils ont pratiquement disparus mais refusez d’entrer dans un complémentaire santé où le montant de votre cotisation est fonction de votre état de santé.
Les délais de carence : vérifiez s’il y en a et, si vous avez un doute, n’hésitez pas à le demander. L’existence de délais de carence ne signifie pas que la complémentaire santé est mauvaise mais que vous ne pourrez pas profiter immédiatement des remboursements prévus au contrat : c’est donc important de le savoir.
Les frais cachés : certains organismes assureurs sont passés maîtres dans l’art de sortir certains frais de la cotisation de base mais vous devrez pourtant les payer : frais de dossier, frais de souscription, frais de fractionnement de la cotisation, frais d'éditique… il faut y prêter attention car au total ces frais cachés peuvent notablement alourdir les sommes payées.
Le contrat : lisez attentivement le règlement mutualiste ou les conditions générales de la complémentaire santé que vous envisagez de souscrire. Ce n’est jamais du temps perdu que de savoir comment fonctionne précisément votre complémentaire santé. En adhérant, vous allez certifier avoir lu ces documents ; donc autant le faire.
L’organisme assureur : il vaut mieux privilégier un organisme à but non lucratif (institution de prévoyance ou mutuelle santé) car ils n’ont pas pour objectif de faire du profit avec votre santé. Si vous choisissez de confier votre complémentaire santé à une mutuelle santé vous recevrez obligatoirement un exemplaire de ses statuts. Là encore, leur lecture est très utile pour savoir comment fonctionne l’organisme auquel vous adhérez.
Mutélios (fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF) est une vraie mutuelle santé spécialiste de la complémentaire santé.
Elle propose à ce titre :
- des complémentaires santé globales et des complémentaires santé partielles (garanties Hospit Solo par exemple)
- des complémentaires santé classiques et des complémentaires santé modulaires (Actiléa Néo par exemple)
- des complémentaires santé individuelles et des complémentaires santé collectives (Néo Entreprises par exemple)
- des complémentaires santé ouvertes à tous (célibataires, couples, familles, familles monoparentales, personnes isolées, étudiants...) comme Actiléa ou Prim'Santé par exemple et d'autres réservées à des publics définis (ex : Séniors actifs pour Excelsia, fonctionnaires territoriaux pour Néo Territoires, TNS pour Néo Madelin, élus du monde associatif pour Néo Asso, …
Chacun peut ainsi trouver au sein de Mutélios la complémentaire santé correspondant exactement à ses besoins.
Le seul objectif de la Mutélios étant la satisfaction de ses adhérents, les complémentaires santé qu’elle propose ont 4 points communs :
- Des cotisations très intéressantes par rapport aux prestations proposées
- Une absence de délais d’attente avant de bénéficier des garanties sur l’immense majorité de ses garanties complémentaire santé
- Aucuns frais cachés d’aucune sorte (pas de droit d’adhésion)
- Ni questionnaire de santé ni visite médicale
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