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Choisir une complémentaire santé d'entreprise : les pièges à éviter

Retrouver tous nos conseils pour choisir un assureur et un contrat collectif obligatoire qui correspondent simultanément à vos besoins en tant qu'employeur et aux attentes de vos collaborateurs.

Il en va en matière de complémentaire santé d'entreprise comme de beaucoup de marchés : certains acteurs y cassent les prix soit parce qu'ils offrent un niveau de service « low cost » soit parce qu'ils achètent (à perte) des parts de marché.

La « comptabilité » d'une mutuelle santé est en effet somme toute assez simple : les cotisations nettes encaissées (déduction faite des 13,27% de taxes) servent à couvrir les prestations payées et les frais engagés par la mutuelle santé. Pour ce qui est des frais gestion tous les opérateurs sont à peu près dans la même norme (6% à 8%). Si un assureur propose une cotisation à moitié prix des autres, c'est qu'il y a un sérieux problème : soit les prestations versées ne seront pas celles espérées (bien lire toutes les petites lignes du tableau de garantie) soit ces tarifs ne sont que très ponctuels

Quel que soit le cas, il convient de se méfier de ces offres tarifaires trop alléchantes car elles seront synonymes de réveil douloureux : il est probable que dès le prochain renouvellement du contrat, une augmentation de plusieurs dizaines de pour cent soit rendue obligatoire pour équilibrer les garanties.

Choisir une complémentaire santé pour un ensemble de salariés n'est jamais chose aisée car les besoins peuvent être très différents d'une personne à l'autre.

Quelques questions de base à se poser pour arriver à bien définir le panier de soins dont vos salariés peuvent avoir besoin :

  • L'entreprise est-elle installée dans une zone où les dépassements d'honoraires des médecins sont très fréquents (ex : grandes zones urbaines) ou au contraire plutôt exceptionnels ?
  • L'âge moyen des salariés rend-il nécessaire une couverture importante en matière d'hospitalisation (la fréquence moyenne d'une hospitalisation chez les actifs est d'une fois tous les 10 ans) ?
  • Les salariés du fait de leur âge font ils souvent appel aux médecines alternatives et complémentaires ?
  • Quelle est la part de salariés porteurs de lunettes (à partir de 40 ans, le port devient très fréquent) ?
  • En matière dentaire, au-delà de la couverture classique des couronnes et implants, les salariés ont-ils des enfants qui risquent d'avoir besoin de traitement d'orthodontie ?

Ce dernier point amène à une autre série de questions cette fois relative aux familles des salariés :

  • Combien de conjoints et quel âge moyen ? (l'attention à porter aux prestations maternité peut-être par exemple assez différente si vos salariés de sexe masculin ont tous des épouses et pas encore d'enfants)
  • Combien d'enfants et de quel âge ? (au-delà de l'orthodontie, impact potentiel important sur le poste optique par exemple)

En fonction de la réponse à ces questions, déterminez un niveau « idéal » de prestations.
Une fois ce travail fait, recherchez des assureurs qui vont pouvoir s'adapter aux besoins de votre entreprise et donc une assurance santé entreprise sur mesure. Privilégiez sur ce point les garanties modulaires du type de Néo Entreprises qui vous permettent de très facilement « personnaliser » vos garanties quelle que soit la taille de votre entreprise.

A noter en complément pour le choix de votre complémentaire santé entreprise :

  • Vérifiez si vous dépendez d'un accord de branche, il est possible que les partenaires sociaux aient déjà défini une couverture cible que vous devrez respecter au minimum.
  • Si vous disposez déjà d'une couverture santé d'entreprise, demandez à votre assureur une analyse de votre consommation de prestations. C'est toujours riche d'enseignements en vue de faire évoluer votre contrat complémentaire santé obligatoire.

Bien définir les garanties complémentaire santé entreprise dont souhaitent bénéficier les salariés est un point important mais ce n'est pas le seul. Il faut en effet que cette « demande » soit en phase avec la politique RH et les possibilités budgétaires de l'entreprise..
En cas d'écart important entre la demande des salariés et les possibilités de l'entreprise, deux techniques peuvent être utilisées :

 

1. L'entreprise ne couvre de manière obligatoire que ses seuls salariés et proposent aux conjoints et enfants de rejoindre le contrat à titre facultatif.
En ne couvrant de manière obligatoire que les seuls salariés, l'entreprise limite sa participation à ces derniers, la couverture des conjoints et enfants étant payée intégralement par le salarié.
Côté conjoints et enfants, cela leur permet de bénéficier de tarif "groupe" plus intéressants que s'ils devaient rechercher une complémentaire santé individuelle et cela laisse à chaque famille de salarié la liberté de s'organiser comme elle le souhaite (certains conjoints de salariés sont probablement déjà couverts par des contrats obligatoires dans leur propre entreprise).

A noter : l'entreprise ne pourra pas choisir une solution intermédiaire du type, participation à la couverture des enfants et non participation à la couverture des conjoints : tous les ayants droit doivent être traités de la même façon.

 

2. L'entreprise couvre de manière obligatoire les salariés au travers d'une garantie limitée en termes de prestations par exemple au panier minimum ANI (ou au minimum conventionnel si accord de branche il y a). Et l'entreprise propose en parallèle aux salariés qui le souhaitent de compléter à titre volontaire leurs garanties par un renfort facultatif dont ils assumeront l'intégralité du coût.

Les avantages de cette couverture santé : en limitant ainsi les garanties offertes dans le contrat obligatoire, l'entreprise limite également sa participation financière (pour rappel : 50% minimum de la cotisation au contrat obligatoire) et au travers du (des) renfort(s) facultatif(s), les salariés peuvent adapter leur couverture à leurs besoins.

Il existe en matière de complémentaire santé collective et obligatoire plusieurs types d'intervenants.

Première distinction à faire : ai-je face à moi un assureur (qui va réellement assurer le service pour lequel l'entreprise le paie) ou un distributeur (agent, courtiers, réseaux bancaires…) qui est rémunéré par la commission qu'il reçoit pour placer le contrat ?

Évidemment, travailler directement avec l'assureur du contrat vous permet de vous assurer plus facilement de tout ce qui va se passer « après la vente » et qui est essentiel à la fois pour vous en qualité d'employeur mais également au quotidien pour vos collaborateurs.

Deuxième distinction, à quel type d'assureur ai-je à faire ? Pour rappel, les Compagnies d'Assurance ont pour objectif de faire du profit avec votre contrat collectif obligatoire alors que les Institutions de Prévoyance et les Mutuelles Santé sont des organismes à but non lucratif. Il existe évidemment d'excellents assureurs dans chacun de ces catégories mais cette différence de finalité économique peut avoir des répercussions directes sur votre contrat si ce dernier génère un résultat technique négatif (dit autrement si les prestations payées à vos collaborateurs sont supérieures aux cotisations HT encaissées par l'assureur).

Une compagnie d'assurance n'aura aucun état d'âme à vous imposer une augmentation brutale pour rééquilibrer votre contrat collectif obligatoire. Elle pourra même  le résilier à son initiative alors qu'une institution de prévoyance ou une mutuelle santé devrait être beaucoup plus conciliante, envisager la relation et l'équilibre du contrat davantage dans la durée et mettre en place des moyens généralement plus « soft » pour amener votre contrat collectif obligatoire vers un équilibre acceptable pour elle.

Autre point qui peut être important à considérer : les institutions de prévoyance et les mutuelles santé développent une forte action sociale pour venir en aide à leurs adhérents en situation de fragilité, ce que ne fera jamais une compagnie d'assurance. Cela peut s'avérer réellement un "plus" pour vos salariés de pouvoir bénéficier des aides financières accordées dans le cadre de cette action sociale.

Si dans un contrat collectif obligatoire les prestations sont essentielles, le niveau de service offert n'est  pas à négliger. Nombre d'entreprises se sont laissées séduire par des cotisations alléchantes mais ont dû au bout d'un an changer d'assureur car les services n'étaient pas au rendez-vous en générant insatisfactions et réclamations permanentes de la part des salariés.

Côté service, voici une liste probablement non exhaustive des éléments à vérifier. Portez l'attention sur les services dématérialisés car, en pratique, les salariés sont fortement utilisateurs de ce type de service alors qu'ils utilisent de moins en moins les réseaux d'agence et les classiques processus courrier :

  • En tant qu'entreprise cliente, bénéficiez-vous d'une conseiller personnel ? Est-il joignable facilement ? Quel est son niveau d'expertise en matière de contrat collectif santé (par exemple connait-il la CCN de votre secteur d'activité, les obligations à respecter... ?) Est-il possible qu'un conseiller se déplace lors de la mise en place du contrat collectif obligatoire pour tenir une permanence, informer les salariés, les aider dans leurs démarches…
  • La largeur du tiers payant : est-il bien national et élargi (pas seulement limité aux pharmacies ?
  • Le contrat collectif obligatoire intègre-t-il une assistance notamment en cas d'hospitalisation ? Dans quels cas intervient-elle et quels sont les services inclus prévus au contrat ?
  • Quels sont les services "plus" auxquels vos salariés pourront avoir accès ? Téléconsultation 24h24 ? Service de deuxième avis médical ? Protection juridique en cas de litige avec un professionnel de santé ?...
  • Les processus de remboursement : les envois de justificatifs de dépense par mail sont-ils acceptés ou l'envoi par courrier reste-t-il obligatoire ?
  • La gestion des prestations : qui l'assure, l'assureur lui même ou un délégataire ? Quels sont alors les délais moyens de remboursements et les critères de qualité ?
  • La relation adhérent : à l'identique du point précédent, qui l'assure ? Existe-t-il un réseau d'agences ? Si oui combien et quand sont-elles ouvertes ? Pour la téléphonie, où sont situées les plates-formes téléphoniques et quelles sont les plages d'ouverture ? Est-il possible de communiquer avec l'assureur par mail ? Par chat ? Via les réseaux sociaux ?
  • Les services dématérialisés : les entreprises clientes ont-elles accès à un espace réservé via internet et quels services offre-t-il ? Les salariés adhérents ont-ils également accès à des services dématérialisés par internet et si oui, quelle est leur étendue : alerte mail ou SMS à chaque remboursement ? Relevé de prestations dématérialisé ? Application dédiée sur smartphone et tablette ? Messagerie pour échanger avec l'assureur et adresser ses demandes de remboursement ?
  • L'assureur a-t-il mis en place des réseaux de professionnels de santé partenaires ? Si Oui, combien sont-ils dans chaque domaine, est-il obligatoire de se rendre auprès d'un professionnel de santé partenaire et quels sont les niveaux de remboursement lorsque l'on est hors du réseau des professionnels partenaires ? Attention sur ce point au différentiel souvent important de remboursement existant selon que vous êtes « dans » ou « hors » du réseau des professionnels partenaires. Et attention aux "zones blanches" sans professionnel de santé partenaire. Demander à un collaborateur de faire 200kms aller/retour pour bénéficier d'une réduction de 50€ sur sa paire de lunettes est typiquement un faux service.
  • L'assureur a-t-il développé une action sociale pour accompagner vos collaborateurs dans les moments délicats : quelle est son ampleur et les critères pour en bénéficier ?
  • Quels sont les services prévus pour vous aider lors de la mise en place du contrat ? L'assureur vous aide-t-il à constituer les dossiers d'affiliation de chaque salarié, les documents peuvent-ils être transmis de manière dématérialisée, les salariés peuvent-ils bénéficier d'un système de signature électronique pour s'affilier au contrat... ?

Il est toujours intéressant de prendre un peu de temps pour regarder les avis sur internet de sociétés qui ont déjà expérimenté l'assureur complémentaire santé que vous pensez retenir. Deux éléments à garder en tête toutefois sur ce point :

  • les avis en matière d'assurance sur internet sont généralement très critiques car ne prennent majoritairement le temps de s'exprimer que des entreprises insatisfaites. Il est alors intéressant de comparer la note de l'assureur santé que vous étudiez avec celles d'autres assureurs ; cela permet relativiser le "biais négatif" des avis sur internet.
  • regardez les avis récents et, si possible d'entreprises de taille et de localisation comparables. La qualité de service d'un assureur peut évoluer dans le temps et peut également être liée à son organisation régionale et/ou par segment de marché (PME/PMI, ETI, grandes entreprises)

En suivant tous ces conseils, vous devriez pouvoir déjouer un grand nombre de pièges et choisir un assureur et un contrat collectif obligatoire qui correspondent simultanément à vos besoins en tant qu'employeur et aux attentes de vos collaborateurs.

Et si par hasard, expérience faite, vous vous rendez compte que vous vous êtes trompés, n'hésitez pas à changer d'assureur. La complémentaire santé d'entreprises est un service trop important et trop coûteux pour ne pas être pleinement satisfait de votre choix.

Par ailleurs, depuis 2020, après expiration d’un délai d’un an à compter de la souscription de votre contrat collectif en cours, votre entreprise peut le résilier à tout moment dans l'année sans frais ni pénalités. La résiliation prend effet un mois après que l'assureur santé en a reçu notification.
Dans ce cas, le Souscripteur n'est redevable que de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert, cette période étant calculée jusqu'à la date d'effet de la résiliation. La mutuelle rembourse le solde au Souscripteur dans un délai de trente jours à compter de la date d'effet de la résiliation.
Point également intéressant de cette loi, vous pourrez déléguer la résiliation de votre contrat actuel à votre nouvel assureur santé.

Depuis plus de 50 ans, Mutélios (fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF) a développé une expertise poussée en matière de contrat collectif complémentaire santé auprès des PME/PMI et ETI. Découvrez les solutions et services qu'elle peut vous apporter. (Lien vers la page entreprise)

Date mise à jour : décembre 2024