Mutélios fiches pratiques, groupe de personne

Comment choisir sa complémentaire santé ?

 

Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé.

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l‘assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles‐ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.

A quoi sert une surcomplémentaire santé ?

En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé...).

Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.

Une complémentaire santé intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire. Pour comprendre son utilité, il faut donc assimiler comment fonctionne les remboursements de l'assurance maladie obligatoire et leurs très nombreuses limites.

1. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit :

  • Une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence,
  • Un aux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement : de 30% à 100% selon la nature de la dépense de santé.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est donc systématiquement inférieur à sa base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %). La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Par ailleurs, dans certains cas, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieure au prix que vous avez à payer en réalité.  C’est le cas des prothèses dentaires (BR = 120€) et auditives (BR = 400€) ou des lunettes (BR = quelques centimes). Dans ces cas, des "dépassements" sont systématiquement facturés. Ces dépassements sont également très courants en médecine de ville et hospitalières pour les consultations, anesthésies, interventions chirurgicales...

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas :
1/ le ticket modérateur,
2/ les franchises ou participations forfaitaires,
3/ l’éventuel dépassement.

Le ticket modérateur et le dépassement peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé.
En revanche, les complémentaires Santé ont interdiction de prendre en charge les franchises ou participations forfaitaires dans le cadre des contrats responsables.
 
Remboursement assurance maladie obligatoire
=
base de remboursement
x taux de remboursement
-
éventuelle franchise ou participation forfaitaire

2. Le remboursement de votre complémentaire santé

L'exemple de remboursement ci dessous permet de comprendre la différence entre votre dépense réelle, ce que couvre l‘assurance maladie obligatoire, ce que votre complémentaire santé peut vous rembourser, et ce qui reste à votre charge.
​​​​​

 

Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Elle est alors la seule à intervenir dans le remboursement. C'est le cas par exemple lorsque votre contrat prend en charge certaines médecines alternatives et complémentaires comme l'ostéopathie.

En savoir plus sur les complémentaires santé

Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros voire par une combinaison des deux.
 

1. Garanties  exprimées  en  pourcentage  de  la  base  de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

C'est très souvent le cas pour les consultations médicales, les analyses et examens de laboratoire ou encore la radiologie.
Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre 50 % de plus que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Une garantie à hauteur de 200% signifie que vous serez remboursé au total (assurance maladie + complémentaire santé) jusqu'à 2 fois la base de remboursement.
 
2. Garanties exprimées en Euros
C'est systématiquement le cas pour les remboursements de lunettes et fréquemment le cas pour les prothèses auditives.
Une garantie à hauteur de 350 € pour des lunettes à verres progressifs signifie que le remboursement de votre  complémentaire santé  (et les quelques centimes remboursés par l'assurance maladie) atteindront  au maximum  350€.
Ces montants en euros pour être donnés pour un équipement ou pour une période d'un an.

 

3. Garanties exprimées par un pourcentage de la base de remboursement complété d'une prestation en euros.
Cela souvent le cas pour des dépenses de santé comme les lentilles cornéennes ou les petits équipements médicaux car il sont parfois pris en charge par l'assurance maladie et le plus souvent ne le sont pas.
L'exemple classique est celui des lentilles cornéennes.
Un remboursement de type "100% de la BR + 200€ / an" signifie que si les lentilles font l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie vous serez remboursé du montant de la base de remboursement, complété d'une forfait annuel de 200€.
Par contre, si les lentilles ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale, seul le forfait annuel en euros sera utilisé pour vous rembourser.

Bon à savoir

Une  garantie  exprimée  en  pourcentage  de  la  base  de  remboursement  peut  inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification. Par exemple :

  • Assurance  maladie  obligatoire  incluse  :  une  garantie  couvrant  100%  de  la base  de remboursement signifie  que  le  total  du remboursement  (assurance  maladie obligatoire et complémentaire santé) couvre la totalité de la base de remboursement, mais pas au‐delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre charge s'il y en a.
  • Assurance  maladie  obligatoire  exclue  :  une  garantie  couvrant  100%  de  la base  de remboursement signifie quant à elle que le remboursement de seule complémentaire santé peut atteindre un montant égal à la base de remboursement, en plus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et complémentaire) couvre donc la totalité de la base le remboursement et tout ou partie des dépassements éventuels.

Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.

Le niveau de garanties à rechercher pour votre complémentaire santé va être dépendant :

  • de la composition de votre foyer : avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants... ?,
  • de l'âge des personnes à couvrir : plus l'on avance en âge et plus la consommation de soins augmente à la fois en fréquence (plus de consultations par exemple) et en valeur (par exemple des examens plus onéreux)
  • des besoins spécifiques de chacun : êtes vous porteur de lunettes ; vos enfants vont-ils devoir faire des soins d'orthodontie ?...,
  • de vos "habitudes de consommation" de soins : vos médecins pratiquent-ils des dépassements d’honoraires ; si vous êtes hospitalisé, souhaiterez vous une chambre particulière... ?,
  • de votre budget : quel montant mensuel pouvez-vous consacrer à la complémentaire santé ?
  • de votre régime d‘assurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de l’Alsace-Moselle est différente).

Enfin, prenez pour principe de raisonner à moyen terme en pensant à vos besoins actuels mais aussi futurs : comme toute assurance, il est rare de changer de complémentaire santé.
Si vous n'arrivez pas à évaluer tout seul vos besoins, n'hésitez pas à contacter des organismes complémentaires, notamment des mutuelles ; des conseillers vous aideront à déterminer les garanties les plus adaptées à votre situation.

Bon à savoir

Même si vous êtes couvert « à 100 % » par l‘assurance maladie obligatoire (par exemple pour une affection de longue durée), une complémentaire santé est indispensable. En effet :

  • Être pris en charge à 100% ne signifie pas n'avoir rien à payer : si vos médecins pratiquent des dépassements d'honoraires, ces derniers sont à votre charge
  • La prise en charge à 100% ne concerne que les dépenses relatives à une pathologie précise. Pour toutes les dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée, le ticket modérateur et les éventuels dépassements d'honoraires restent à votre charge.
  • Certaines dépenses ne sont jamais remboursées par l‘assurance maladie obligatoire (le forfait journalier hospitalier, la chambre particulière...), ou extrêmement mal (les dépenses d'optique, les prothèses dentaires...)

1. Pour  l’hospitalisation  (honoraires,  frais  de  séjour,  forfait  journalier hospitalier, chambre particulière, frais d’accompagnement...) :

  • Les frais de séjour sont‐ils pris en charge dans tous les types d’établissements ?
  • Y a‐t‐il des limitations de durée de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation ?
  • La complémentaire santé rembourse‐t‐elle une chambre particulière ? Pour quel montant et quelle durée ?
  • Les dépassements d'honoraires de l'anesthésiste et du chirurgien seront-ils pris en charge et à quelle hauteur ?

2. Pour les soins de ville (honoraires des médecins, sages‐femmes et auxiliaires médicaux, imagerie et radiologie, analyses médicales...) :

  • Est‐ce que je consulte souvent des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires ? Si oui, la complémentaire santé rembourse‐t‐elle ces dépassements ? Jusqu’à quel niveau ?  
  • La complémentaire santé rembourse‐t‐elle certains actes non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (ostéopathie, contraceptifs non remboursés, ...) ?
  • La complémentaire santé offre-t-elle un service de téléconsultation médicale ?

3.  Pour la pharmacie :

  • Quelles sont les catégories de médicaments (en fonction du service médical rendu) remboursées par la complémentaire santé ? A quelle hauteur ?
  • La complémentaire santé rembourse‐t‐elle des médicaments ou des vaccins non remboursés par l’assurance maladie obligatoire s'ils ont été prescrits par des médecins (ex : granules homéopathiques) ?
  • Si vous pratiquez l'automédication, la complémentaire santé rembourse-t-elle vos achats de médicaments effectués sans prescription ?

4. Pour les dépenses d’optique (lunettes, lentilles, opération de la myopie...) :

  • Y a‐t‐il un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ? Sur quelle durée ?
  • La complémentaire santé rembourse‐t‐elle les lentilles qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire ?
  • La complémentaire santé rembourse‐t‐elle d’autres dépenses qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple la chirurgie réfractive (opération de la myopie) ?

5. Pour  les  soins  dentaires  (soins,  inlays  et  onlays,  prothèses  dentaires, orthodontie,) :

  • Y a‐t‐il un plafond annuel de remboursement pour les prothèses dentaires ? Pour l’orthodontie ? Pour d’autres actes ?
  • La complémentaire santé rembourse‐t‐elle certains actes qui ne sont pas remboursés par l‘assurance maladie obligatoire ? Si oui lesquels (implants, certaines prothèses, orthodontie refusée...) ?

6. L'existence de délai d'attente
Toutes les complémentaires santé ne remboursent pas les dépenses dès la souscription ou l’adhésion.
C’est ce que l’on appelle un délai d’attente, c’est‐à‐dire une période durant laquelle vous payez vos cotisations sans bénéficier du remboursement sur certaines prestations (notamment pour les hospitalisations déjà programmées, les dépenses d’optique et les prothèses dentaires).

 

Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple :

  • Le « tiers payant » : ce service vous permet de ne pas faire l’avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques ; l’assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou le pharmacien,
  • Des outils et services pour connaître en temps réel vos garanties et vos droits grâce à des simulateurs, services d’analyse des devis…
  • Des services de téléconsultations ou de second avis médical dans le cadre d’un service en ligne de téléconseil santé.
  • Des dispositifs de prévention (bilan de santé...) ou d’accompagnement face à la maladie (soutien psychologique...),
  • Des services d’assistance et d’aide à domicile : aide ménagère, garde-malade, garde d’enfants...,
  • Des actions de prévention : bilans de santé, ateliers d’information à des moments-clés de la vie, coaching (diététique, sportif,
  • pour arrêter de fumer...),
  • Une action sociale permettant de bénéficier d’une aide financière ponctuelle en cas de « coup dur »

Un complémentaire santé est un contrat annuel. La durée minimale de souscription est donc de 12 mois.

Le renouvellement de vos garanties s’effectue généralement chaque année par tacite reconduction (au 1er janvier ou à la date anniversaire de souscription du contrat selon les organismes assureurs).

Vous avez la possibilité de résilier votre complémentaire à plusieurs moments dans l'année :

  • avant l'échéance du contrat sous réserve de respecter le délai de préavis fixé par les documents contractuels (généralement deux mois).
  • lors du renouvellement annuel du contrat si l'assureur vous informe que le montant des cotisations à payer pour l’année à venir sera plus élevée et/ou les garanties diminuées. C'est la loi Chatel
  • à tout moment dans l'année si votre contrat a minimum 12 mois d'ancienneté et sans avoir à justifier du motif. C'est la résiliation infra-annuelle.
  • à tout moment dans l'année si vous êtes dans certaines situations particulières (recrutement dans une entreprise dotée d'un contrat collectif obligatoire, départ à l'étranger, évolution de votre situation changeant la nature du risque)

Lorsque vous êtes couvert par un contrat collectif obligatoire, vous n’avez pas la possibilité de le résilier individuellement.

La plupart des contrats commercialisés sur le marché sont des contrats dits « solidaires et responsables » c’est-à-dire qui respectent certaines conditions définies par la réglementation :
Ils garantissent l’absence de sélection médicale et de tarification selon l’état de santé.
Ils respectent aussi des conditions de prise en charge minimale et maximale sur des actes, produits et équipements et fixent des interdictions de prise en charge (franchises, participation forfaitaire…).
Dans le cadre de la réforme 100 % Santé, ils prévoient la prise en charge intégrale de certains soins et équipements en optique, en audiologie et en dentaire.
En contrepartie du respect de ces critères, ces contrats bénéficient d’une fiscalité réduite qui minore d’autant la cotisation.

Source : les textes de cette fiche pratique ont été élaborés à partir des travaux et publications réalisées par l’UNOCAM, Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie qui regroupe les différentes catégories d’assureurs complémentaires (sociétés d’assurance, institutions de prévoyance, mutuelles santé).