La protection universelle maladie ou l'assurance maladie obligatoire
Depuis 1945 date de création de la Sécurité Sociale, les français bénéficient de droits sociaux étendus en matière de santé, de retraite, de famille...En matière de santé, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie : tel est le principe de la Protection Universelle Maladie (PUMa) qui depuis le 1er janvier 2016 remplace l'Assurance Maladie Obligatoire.
L'accès aux soins et le remboursement (partiel) des dépenses de santé offerts par la protection universelle maladie sont gérés par différents régimes.
L'Assurance Maladie (nom de la branche du régime général de Sécurité sociale dédiée à la santé) prend en charge la majorité de la population : les travailleurs salariés (du secteur public ou privé), les étudiants ainsi que les travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2018...
Certaines professions dépendent d’autres régimes : les agriculteurs dépendent du régime agricole géré par la MSA et des régimes dit « spéciaux » couvrent certains corps professionnels particuliers comme celui des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires.
De quel régime dépendez-vous ? De combien êtes-vous remboursé ? Comment l'assurance maladie est-elle
financée ? Le point sur toutes vos questions !
Qui a droit à la protection universelle maladie ?
- Toute personne habitant en France a droit à la protection universelle maladie. Elle prend financièrement en charge une partie du coût des soins. Cette protection obligatoire est gérée par un organisme différent selon son activité professionnelle (salarié, fonctionnaire, agriculteur).
- Si aucun rattachement professionnel n’est possible (jeune n’ayant jamais exercé de profession, étrangers arrivés récemment sur le territoire...) la protection universelle maladie est gérée par le régime général de Sécurité sociale.
- Sous certaines conditions, les personnes étrangères ne disposant pas d’un titre de séjour ont également droit à une couverture appelée l’Aide Médicale de l’Etat (AME).
En savoir plus sur l'assurance maladie obligatoire
Le régime général (dont le nom est l'Assurance Maladie). Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne dépendent pas d'un autre régime professionnel.
Le régime social des indépendants (RSI) qui était un régime indépendant qui protégeait les artisans, commerçants, industriels et professions libérales a rejoint l'Assurance Maladie depuis 2018.
La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) protège ainsi près de 65 millions de bénéficiaires. Elle est présente sur le territoire via un réseau de 164 organismes de proximité dont 102 Caisses primaires d’assurance maladie (Cpam), 16 Caisses Régionales (Carsat) et 5 Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.
www.ameli.fr
Le régime des agriculteurs assure la couverture sociale de l’ensemble de la population agricole et des ayants droit : exploitants, salariés (d’exploitations, d’entreprises, de coopératives et d’organismes professionnels agricoles), soit 5,2 millions de personnes. Il est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA), qui regroupe les branches maladie, famille et vieillesse. Elle compte 35 caisses départementales ou pluridépartementales.
www.msa.fr
La Sécurité sociale comprend également de nombreux autres régimes, dits "spéciaux" : le régime des marins, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc.
La protection universelle maladie (également appelée l'assurance maladie obligatoire) garantit à tous les assurés sociaux le remboursement d’une partie de leurs frais de santé. Selon les soins, le taux de remboursement de l'assurance maladie obligatoire varie de 15% à 100%, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité sociale (on parle de Base de Remboursement (BR) ou de Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS)).
La fraction de la base de remboursement restant à la charge de l'assuré (qui peut donc aller jusqu'à 85%) est appelée ticket modérateur.
Certaines personnes en situation de fragilité peuvent être dispensées du paiement du ticket modérateur (personnes atteintes d’une maladie grave ou chronique dans le cadre des affections de longue durée (ALD), femmes enceintes, nouveaux né, personnes titulaires d'une pension d'invalidité pour leurs soins médicaux, soins des personnes liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle...).
On dit alors qu'elles sont "prises en charge à 100%".
Au total, l’assurance maladie obligatoire finance 79,6% des dépenses de santé, le reste étant à la charge des assurés (7,2%) ou de leur complémentaire santé quand ils en ont une (12,6%). La contribution des complémentaires santé est très différente selon le poste : faible pour les soins hospitaliers (4,1%), elle devient très importante pour les biens médicaux (37,6%) notamment les dépenses d'optique médicale (72,9%), les prothèses dentaires (56,5%) et prothèses auditives (41,9%) (source : les dépenses de santé en 2022 > Édition 2023 > DREES).
La part des dépenses de santé prise en charge par les complémentaires santé devrait notablement augmenter dans les années qui viennent du fait des mesures prises chaque année dans le cadre des Plans de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour tenter de "combler le trou" de la sécurité sociale.
En qualité de complémentaire santé, Mutélios (fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF) intervient « en complément » des remboursements effectués par votre régime obligatoire. Quel que soit votre régime d’assurance maladie (régime général, régime agricole, régimes dits spéciaux), Mutélios vous rembourse systématiquement le ticket modérateur et tout ou partie des dépassements selon votre contrat et la nature de votre dépense.
Pour vous faciliter la vie et la gestion de votre complémentaire santé, Mutélios a passé des accords de télétransmission avec de nombreuses caisses d’assurance maladie : toutes les caisses du Régime Général et de la MSA ainsi qu'avec de nombreuses caisses des Régimes Spéciaux.