La couverture santé PMI
La couverture santé des bénéficiaires des articles L212-1 et L213-1 du CPMIVG
Le texte de l’article L212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG) dit :
« Les invalides pensionnés au titre du présent code ont droit aux prestations médicales, paramédicales, chirurgicales et pharmaceutiques nécessitées par les infirmités qui donnent lieu à pension, en ce qui concerne exclusivement l'ensemble des séquelles résultant de la blessure ou de la maladie pensionnée »
Que dit l’article L212-1 (anciennement L115) du CPMIVG ?
Le texte de l’article L212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG) dit :
« Les invalides pensionnés au titre du présent code ont droit aux prestations médicales, paramédicales, chirurgicales et pharmaceutiques nécessitées par les infirmités qui donnent lieu à pension, en ce qui concerne exclusivement l'ensemble des séquelles résultant de la blessure ou de la maladie pensionnée ».
En d’autres termes, prise en charge des soins mais exclusivement pour ceux liés à la blessure/maladie ayant entrainé le versement d’une pension d’invalidité militaire... et le terme gratuité présent dans la précédente rédaction a disparu.
En effet, la prise en charge est limitée aux tarifs de responsabilité de la Sécurité Sociale, ce qui dans bien des cas, peut laisser des sommes à votre charge.
Que dit l’article L213-1 (anciennement L128) du CPMIVG ?
Les invalides pensionnés au titre du présent code ont droit aux appareils, produits et prestations nécessités par les infirmités qui ont motivé leur pension. Les appareils sont fournis, réparés et remplacés aux frais de l'Etat dans les conditions prévues par le présent code, tant que l'infirmité en cause nécessite l'appareillage.
La prise en charge des prestations de soins (L212-1) et appareillages (L213-1) en relation avec les infirmités pensionnées est assurée par le Département soins et suivi du blessé et du pensionné de la CNMSS (DSBP).
Avant on parlait de soins médicaux gratuits ; ce n'est plus le cas maintenant, pourquoi ?
C'est exact ! Avant le 1er janvier 2017 (date de la dernière refonte du Code des Pensions Militaires d'Invalidité et des Victimes de guerre), l'article L115 parlait de soins médicaux gratuits pour les dépenses de santé liées à l'infirmité ayant donnée lieu à pension. Et ce n'est plus le cas de l'articles L212-1 dans sa rédaction actuelle.
Les raisons en sont multiples mais au moins trois peuvent être citées :
- un vraisemblable souci de faire des économies de la part du ministère des Armées sur les dépenses de santé prises en charge au titre de cet article.
- le fort développement des dépassements d'honoraires notamment en médecine de ville et en milieu hospitalier.
- le louable soucis de laisser aux bénéficiaires la liberté de choix des praticiens qu'ils consultent et des établissements hospitaliers qu'ils fréquentent.
Depuis cette date, la prise en charge des soins médicaux au titre de l'article L212-1 est donc limitée, en montant, au tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
Pour les médecins, cela correspond à ceux pratiquant des tarifs conventionnés (secteur 1). Quand vous les consultez, on peut encore parler de soins médicaux gratuits puisque votre dépense sera intégralement prise en charge.
Par contre, si vous souhaitez faire appel à des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires (secteur 2) voire non conventionnés (secteur 3), c'est à vous d'en assumer le coût !
Comme ces dépassements d'honoraires se sont au fil du temps généralisés, il devient encore plus nécessaire de souscrire une complémentaire santé.
Quelles sont les dépenses de santé prises en charge et à quelle hauteur ?
Tout titulaire d'une pension militaire d'invalidité a droit à la prise en charge.
- des dépenses de santé médicales, paramédicales et de pharmacie,
- des hospitalisations,
- des cures thermales,
liées à la blessure/maladie ayant entraîné le versement de la pension d’invalidité militaire.
Les soins occasionnés par la ou les infirmités pensionnées sont pris en charge à 100% du tarif du responsabilité de l'assurance maladie (on parle également de Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).
Concrètement cela signifie que les bénéficiaires sont exonérés du paiement du ticket modérateur mais cela ne signifie pas pour autant que les soins sont totalement gratuits.
Si vous consultez des praticiens pratiquant des dépassements d'honoraires... la différence entre le tarif payé au professionnel de santé et le tarif de responsabilité sera à votre charge (ou à celle de votre mutuelle).
Pour les cures thermales :
Après accord préalable du Département soins et suivi du blessé et du pensionné (DSBP)de la CNMSS, sont pris en charge :
- les frais de thermes et de surveillance médicale sont pris en charge à 100% selon le principe du tiers payant (pas d'avance de frais),
- les frais d'hébergement sont remboursés sur la base d'un montant forfaitaire (750,05€ en 2024),
- les frais de transport sont remboursés sur la base du moyen de transport le plus économique (généralement le tarif SNCF de deuxième classe) et des réductions éventuelles.
Quelles sont les exonérations sont bénéficient les pensionnés ?
Les bénéficiaires des soins médicaux et prestations au titre des articles L212-1 et L213-1 sont exonérés :
- de tout ticket modérateur (prise en charge à 100% du tarif de responsabilité)
- du forfait journalier hospitalier et de la participation forfaitaire de 24 € pour les actes «coûteux » lors d’une hospitalisation
- du forfait de passage aux urgences s'il n'y a pas hospitalisation.
que la dépenses de santé soit en lien ou non la blessure/maladie pensionnée
Si la dépense est en lien avec l'infirmité pensionnée, les bénéficiaires sont également exonérés des franchises médicales et des participations forfaitaires.
Lorsque la dépense de santé n'est pas en lien avec l'infirmité, c'est la caisse de Régime Obligatoire des bénéficiaires (CNMSS pour les militaires, CPAM ou MSA pour les autres) qui va gérer les remboursements de soins et procéder à ces exonérations.
Pour pouvoir bénéficier de ces exonérations, les bénéficiaires des articles L212-1 et L212-3 doivent obligatoirement informer au préalable leur caisse de leur qualité de titulaire d'une pension d'invalidité au titre du CPMIVG.
Que se passe-t-il lorsque les dépenses de santé ne sont pas liées à l’invalidité ?
Pour les soins qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures ayant motivé l'invalidité, les bénéficiaires de l’article L212-1 (anciennement L115) ou L213-1 (anciennement L128) restent exonérés du ticket modérateur mais :
- pas des franchises médicales et participations forfaitaires
- et évidemment pas des dépassements s’il y en a.
Un bénéficiaire de l’article L212-1 (anciennement L115) peut donc être amené malgré tout à payer des dépenses de santé importantes en matière de soins courants (consultation de médecins généralistes ou spécialistes), d’hospitalisation (dépassements des chirurgiens et anesthésistes, frais de chambre particulière), d’optique, de soins dentaires, de prothèses auditives et pour toutes les dépenses de santé non prises en charge par l’assurance maladie (lentilles de contact, chirurgie oculaire, implants dentaires pour ne citer que quelques exemples).
L’adhésion à une garantie complémentaire santé permettant de diminuer ces restes à charge est donc très fortement conseillé.
En savoir plus sur la couverture santé PMI
L'obtention du bénéfice des articles L212-1 et L213-1 n'est pas automatique ; il faut le demander en adressant son titre de pension et sa fiche descriptive d'infirmité (FDI)
- au Département soins et suivi du blessé et du pensionné de la CNMSS (DSBP) 247 avenue Jacques Cartier - 83090 TOULON CEDEX 9 - Tél. : 04 94 16 96 20.
A réception, le pensionné sera inscrit au fichier national des pensionnés de la CNMSS et recevra automatiquement une attestation ouvrant droit à la prise en charge des prestations de soins médicaux et d'appareillage. Cette attestation et la FDI seront à présenter à tous les professionnels de santé dont les soins sont relatifs à la blessure ou maladie pensionnée. - à sa caisse de Régime Obligatoire (CNMSS-DIP, CPAM ou MSA selon le cas).
A réception la caisse concernée fera inscrire une mention spécifique d'exonération au titre de la PMI sur l'attestation de droit du bénéficiaire.
La carte Vitale devra ensuite être mise à jour sur une borne pour prendre en compte le bénéfice de ces exonérations pour toutes les dépenses de santé ne relevant pas de l'infirmité pensionnée.
Les bénéficiaires de l’article L212-1 (anciennement L115) et L213-1 (anciennement L128) continuent à dépendre du régime d’assurance maladie dont il bénéficiait avant la reconnaissance de leur invalidité (CNMSS, Régime général, MSA…).
Ils doivent par contre impérativement informer leur caisse de l'obtention de cette invalidité pour que les échanges d'information et exonérations soient mis en place.
Les termes « complémentaire santé » désignent les assurances santé qui viennent compléter les prestations versées par les différents régimes d’Assurance maladie en matière de frais de santé.
Compte tenu de la prise en charge des soins médicaux au titre de l'article L212-1 et de l'absence de ticket modérateur et de forfait hospitaliser y compris sur les dépenses non liées à l'infirmité, un bénéficiaire d'une PMI a quand même des dépenses de santé restant à sa charge mais moins que d’autres.
Un certain nombre de mutuelles santé, spécialistes des militaires et anciens combattants, ont donc mis au point des complémentaires santé adaptées aux bénéficiaires des articles L212-1 (anciennement L115) et L213-1 (anciennement L128).
Ces mutuelles santé ont un objectif : tenir compte des droits spécifiques des pensionnés en matière d’assurance maladie et leur faire donc payer moins cher leur couverture complémentaire santé.
La différence de tarif peut être très significative selon les mutuelles santé et leur politique solidaire.
La première condition pour adhérer à une complémentaire santé PMI est évidemment de bénéficier d’une pension d’invalidité au titre de l’article L212-1 (anciennement L.115) du CPMIVG.
Cela peut concerner des militaires, anciens militaires, anciens combattants ou des victimes d'acte de terrorisme quel que soit leur âge et leur profession.
La 2ème et dernière condition est d'avoir informer du bénéfice de cette PMI :
- le Département soins et suivi du blessé et du pensionné de la CNMSS (DSBP) qui mettra en place et assurera les exonérations au titre de les articles L212-1 et L212-3 pour les dépenses de santé liées à l'invalidité
- sa caisse de régime obligatoire (CPAM, MSA, CNMSS...) qui mettra en place et assurera les exonérations pour les dépenses de santé qui ne sont pas liées à l'invalidité
Des justificatifs de ces deux démarches seront demandées à la souscription d'une complémentaire Santé PMI.
Mutélios est née en 2024 de la fusion des mutuelles CNM Santé et MFIF, deux vraies mutuelles ayant chacune plus de 50 ans d'existence.
La composante CNM Santé de Mutélios a, du fait de son origine, toujours été proche des militaires et anciens combattants. Sa création, il y a près de 50 ans par des anciens combattants, s’est faite autour d’un mot d’ordre : développer une forte solidarité entre ses membres et leur apporter des réponses efficaces là ou l’action de l’Etat est insuffisante. C'est ainsi que CNM Santé (devenue Mutélios) a créé, il y a plusieurs décennies, une complémentaire santé exclusivement réservée aux bénéficiaires d'une PMI (pension militaire d'invalidité).
Ce regroupement des bénéficiaires des articles L212-1 et L213-1 au sein d'un même contrat :
- leur permet de bénéficier de garanties parfaitement adaptées à leur statut,
- les assure que leurs spécificités ne sont pas diluées dans des portefeuilles plus importants,
- et permet à la Mutélios de maintenir une politique tarifaire extrêmement intéressante pour ces adhérents du fait du bon équilibre de ces contrats.
En savoir plus sur notre complémentaire santé PMI
Les conjoints et enfants du pensionné L212-1 (anciennement L.115) et L213-1 (anciennement L128) disposent quant à eux au sein de Mutélios de nombreuses autres solutions complémentaires santé pour se couvrir au plus près de leurs besoins.
Le seul objectif de Mutélios étant la satisfaction de ses adhérents, les complémentaires santé qu’elle propose ont 4 points communs :
- Des cotisations très intéressantes par rapport aux prestations proposées,
- Une absence de délais d’attente avant de bénéficier des garanties sur l’immense majorité de ses garanties complémentaire santé,
- Aucuns frais cachés d’aucune sorte ,
- Ni questionnaire de santé ni visite médicale.
En savoir plus sur nos gammes complémentaires santé individuelles
Vous pouvez obtenir une pension d’invalidité si vous êtes :
- un militaire professionnel ou un ancien militaire professionnel (ou assimilé ou du contingent) et que vous avez été victime d’un accident de service
ou d’une maladie contractée en service ;
- une victime civile de guerre ;
- une victime d’un acte de terrorisme.
Pour les militaires, ouvrent droit à pension d’invalidité :
- les infirmités résultant de blessures reçues par suite d’évènements de guerre ou d’accidents éprouvés par le fait ou à l’occasion du service,
- les infirmités résultant de maladies contractées par le fait ou à l’occasion du service,
- les infirmités résultant de blessures reçues par suite d’accidents éprouvés entre le début et la fin d’une mission opérationnelle, y compris les opérations d’expertise ou d’essai, ou d’entraînement ou en escale, sauf faute de la victime détachable du service.
Pour une infirmité unique, votre taux d’invalidité doit atteindre :
10 % pour les blessures ;
30 % pour les maladies en temps de paix ;
10 % pour les maladies en temps de guerre ou en opérations extérieures
(OPEX).
La pension d’invalidité est accordée à titre temporaire (3 ans renouvelables) lorsque les infirmités indemnisées ne sont pas reconnues médicalement incurables, ou à titre définitif lorsque les infirmités indemnisées sont reconnues incurables.
La pension temporaire peut être transformée en pension définitive au bout de :
- 3 ans en cas de blessures,
- 9 ans en cas de maladies,
- ou supprimée.
En savoir plus : télécharger la plaquette
Le bénéficiaire du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre peut déposer une demande de pension en réparation du dommage corporel qu’il a subi, sans condition de délai, quelle que soit la date à laquelle remonte l’origine des infirmités.
Les formulaires de demande de pensions sont mis à la disposition des demandeurs dans les unités militaires ou en cliquant sur le lien suivant : Demande de pension d'invalidité
Vous êtes un militaire en activité ?
Vous devez déposer le formulaire de demande de pension d’invalidité accompagné des pièces justificatives auprès de votre unité ou de votre organisme d’emploi ou effectuer votre démarche en ligne via le site internet de la maison numérique des blessés et des familles (https://maison-des-blesses.defense.gouv.fr/demarches-ligne/mes-demarches/ma-situation)
Vous êtes un ancien militaire radié des cadres ou des contrôles ?
Vous devez adresser une demande de pension auprès des services de l’Office national des combattants et des victimes de guerre (ONaCVG) du lieu de votre domicile
ou effectuer votre démarche en ligne via le site internet de la maison numérique des blessés et des famille
Vous êtes une victime civile de guerre ou d’actes de terrorisme ?
Vous devez adresser une demande de pension auprès des services de l’Office national des combattants et des victimes de guerre (ONaCVG) du lieu de votre domicile.
Le point de départ de la pension est fixé à la date du dépôt de la demande.